Catatan :
- Tarif sesuai dengan Perda Kabupaten Deli Serdang no 2 Tahun 2012.
- Tarif pemeriksaan/tindakan medis disesuaikan menurut kelasnya.
- Bagi peserta dengan jaminan BPJS Kesehatan yang ingin meningkatkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya, dikenakan biaya sebesar selisih biaya antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan pelayanan sesuai Peraturan Kementerian Kesehatan (Permenkes) Nomor 51 Tahun 2018 tentang Pengenaan Urun Biaya dan Selisih Biaya dalam Program Jaminan Kesehatan.